Al SUAP del Comune di	_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	

SCIA UNICA:
¨ SCIA Apertura + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche
¨ SCIA Trasferimento di sede + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche
¨ SCIA Trasformazione + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche
SCIA CONDIZIONATA:
¨ SCIA UNICA Apertura + altre domande 
¨ SCIA UNICA Trasferimento di sede + altre domande 
¨ SCIA UNICA Trasformazione + altre domande 
	
Indirizzo  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica ___________________________________________		

Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
di Panificazione 

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________
Comune ________________________________________________________    prov. |__|__|  C.A.P. |__|__|__|__|__| 
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________	

DATI CATASTALI (*)	

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ________________  
Catasto:    ¨  fabbricati 	

1 – APERTURA	

Il/la sottoscritto/a, SEGNALA l’avvio dell’attività di panificazione.

Attività congiunta di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato sul posto (esclusa la somministrazione) (*)

¨  Sì		
¨  No

Attività collocata in centro commerciale/mercato coperto/altra struttura di vendita (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	
¨  No

Esercizio a carattere

¨  Permanente
¨  Stagionale (*)		dal |__|__|/|__|__| al |__|__|/|__|__| (gg/mm)

2 – TRASFERIMENTO DI SEDE	

Il/la sottoscritto/a SEGNALA che l’attività di panificazione già avviata con la SCIA/DIA/autorizzazione prot./n._________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| presentata al Comune di_________________________  sarà trasferita

DA 

Indirizzo ______________________________________________________________________ CAP _____________

Attività collocata in centro commerciale/mercato coperto/altra struttura di vendita (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	
¨  No

A
Indirizzo ______________________________________________________________________ CAP _____________
Tel. Fisso/cell. ____________________________________________________ 

Attività collocata in centro commerciale/mercato coperto/altra struttura di vendita (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	
¨  No

Attività congiunta di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato sul posto (esclusa la somministrazione) (*)

¨  Sì		
¨  No

Esercizio a carattere

¨  Permanente
¨  Stagionale (*)		dal |__|__|/|__|__| al |__|__|/|__|__| (gg/mm)

3 – TRASFORMAZIONE 	

Il/la sottoscritto/a SEGNALA che nell’attività di panificazione già avviata con la SCIA/DIA/autorizzazione prot./n._________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| interverranno le seguenti variazioni:

o il ciclo produttivo subirà la/e seguente/i modifica/che: (*) __________________________________________

o l’attività congiunta di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo sul posto sarà (*)
o aggiunta
o eliminata

o Altro (*) 

Esercizio a carattere

¨  Permanente
¨  Stagionale (*)		dal |__|__|/|__|__| al |__|__|/|__|__| (gg/mm)

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI ANTIMAFIA E TECNICI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?	

- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).	

¨ di essere il/la responsabile dell’attività produttiva, e di assicurare:

•	 l’utilizzo delle materie prime in conformità alle norme vigenti
•	 l’osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito
•	altro (*) _____________________________ (eventuali requisiti professionali previsti dalla normativa regionale di settore)

OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società) 

¨ che il/la responsabile dell’attività produttiva è il/la Sig./ra _____________________________________________, che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara:
•	che il consumo giornaliero di farina:
•	non supera i 300 kg
•	è maggiore di 300 kg e non supera i 1500 kg, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta dell’autorizzazione generale o AUA alle emissioni in atmosfera
•	supera i 1500 kg, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta di AUA per l’autorizzazione ordinaria alle emissioni in atmosfera;

•	che il consumo idrico giornaliero:
•	non supera i 5 mc nel periodo di massima attività
•	supera i 5 mc nel periodo di massima attività, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, relativamente ai locali di attività, di aver rispettato:

•	i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche, ambientali, di sicurezza sui luoghi di lavoro nonché quelle relative alle destinazioni d'uso
•	altro (*) ____________________________(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, infine di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*).	

¨ SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche): 

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Nel caso in cui sia stata presentata in allegato solo la documentazione per l’autorizzazione generale, l’attività può essere avviata decorsi 45 giorni dalla presentazione della domanda (*).

Nota bene: Per le attività da svolgere su suolo pubblico, è necessario avere la relativa concessione.  

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma____________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

SCIA UNICA

ALTRE DOCUMENTAZIONI, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione 	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura 	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante
	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile dell’attività produttiva (Allegato B) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di un/a responsabile dell’attività produttiva diverso/a dal/la dichiarante	
ü	Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004)	Sempre obbligatoria 	
¨	SCIA prevenzione incendi 	Nel caso di impianti per la produzione di calore con potenzialità superiore a 116 kw o utilizzo di impianti di produzione calore alimentati a combustibile solido, liquido o gassoso 	
¨	SCIA per insegna di esercizio	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

¨ SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA UNICA 		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per insegna di esercizio 	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione generale o AUA (nel caso di più autorizzazioni) alle emissioni in atmosfera	Nel caso di panificazione, pasticce-ria e affini con consumo di farina giornaliero >300 kg e ≤ 1500 kg

Da applicarsi qualora le Regioni non abbiano adottato specifiche autorizzazioni generali 	
¨	Documentazione per la richiesta di AUA per l’autorizzazione ordinaria alle emissioni in atmosfera	Nel caso di panificazione, pasticceria e affini con consumo di farina > 1500 kg/giorno	
¨	Documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue 	Nel caso di produzione con un consumo idrico giornaliero superiore a 5 mc nel periodo di massima attività 	
	Documentazione per la richiesta di autorizzazione in deroga (*)	Nel caso di attività ubicata in locali sotterranei o semisotterranei che non dia luogo a emissioni di agenti nocivi	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
¨	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il sottoscritto/a, in qualità di

SOCIO/A della 
|__| Società _____________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000). 

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL RESPONSABILE DELL’ATTIVITA’ PRODUTTIVA

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

RESPONSABILE DELL’ATTIVITA’ PRODUTTIVA della 
|__| Ditta individuale _______________________________in data _____________ 
|__| Società _____________________________________  in data _____________ 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché di assicurare:

•	l’utilizzo delle materie prime in conformità alle norme vigenti;
•	l’osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito
•	altro (*) _____________________________ (eventuali requisiti professionali previsti dalla normativa regionale di settore)

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.