Al SUAP del Comune di	_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	

SCIA:
¨ SCIA Apertura 
SCIA UNICA:
¨ SCIA Apertura + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche
SCIA CONDIZIONATA:
¨ SCIA UNICA Apertura + altre domande 	
Indirizzo  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica ___________________________________________		

Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
di Tintolavanderia / Lavanderia self-service a gettoni

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________
Comune ________________________________________________________    prov. |__|__|  C.A.P. |__|__|__|__|__| 
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________	

DATI CATASTALI (*)		

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ________________  
Catasto:    ¨  fabbricati 	

 APERTURA	

Il/la sottoscritto/a, SEGNALA l’avvio dell’attività di:

¨  Tintolavanderia

¨  Lavanderia a gettoni

Attività collocata in centro commerciale (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	
¨  No

Superficie di esercizio dell’attività (*)

¨  Superficie destinata all’attività di tintolavanderia/lavanderia a gettoni       mq |__|__|__|__|
¨  Superficie adibita ad altri usi                                                                      mq |__|__|__|__|
     Superficie complessiva                                                                           mq |__|__|__|__| 
                     (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Esercizio a carattere

¨  Permanente
¨  Stagionale (*)		dal |__|__|/|__|__| al |__|__|/|__|__| (gg/mm)

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI ANTIMAFIA E PROFESSIONALI 	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?	

- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).	

Solo per le tintolavanderie:

¨ di essere il/la responsabile tecnico/a e di essere in possesso di apposita idoneità professionale, comprovata dal possesso di almeno uno dei seguenti requisiti (art. 2, comma 2, della L. n. 84 del 2006 e specifiche disposizioni regionali di settore):

      |__| frequenza di corsi di qualificazione tecnico-professionale della durata di almeno 450 ore complessive svolte nell’arco di un anno,
presso l’Istituto _______________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
oggetto corso ________________________________________________________________________ 
anno di conclusione ___________________________________________________________________ 

      |__| attestato di qualifica in materia attinente l’attività, conseguito secondo la legislazione vigente in materia di formazione professionale, integrato da un periodo di inserimento della durata di almeno un anno presso imprese del settore, da effettuare nell’arco di tre anni dal conseguimento dell’attestato,
presso l’Istituto _______________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
oggetto corso ________________________________________________________________________ 
anno di conclusione ___________________________________________________________________ 
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________ 
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _______________________________
n. R.E.A. _________________________ ,

      |__| diploma di maturità tecnica o professionale o di livello post-secondario superiore o universitario, in materie inerenti l’attività
presso l’Istituto _______________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
oggetto corso ________________________________________________________________________ 
anno di conclusione ___________________________________________________________________ 

      |__| periodo di inserimento6 presso imprese del settore, non inferiore a:
                  ¨ un anno, se preceduto dallo svolgimento di un rapporto di apprendistato della durata prevista dalla
                           contrattazione collettiva;
                  ¨ due anni in qualità di titolare, di socio partecipante al lavoro o di collaboratore familiare degli stessi;
                  ¨ tre anni, anche non consecutivi ma comunque nell’arco di cinque anni, nei casi di attività lavorativa
                           Subordinata,
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________ 
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _______________________________
n. R.E.A. _________________________ 

 oppure: (per i soli cittadini che abbiano conseguito il titolo di studio o l’esperienza professionale in un paese dell’Unione europea diverso dall’Italia o in paese terzo)

      |__|  che il proprio titolo professionale è stato riconosciuto con provvedimento del Ministero dello sviluppo economico in data _____________________

e di svolgere prevalentemente e professionalmente la propria attività nella sede indicata.

OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società) 

¨ che il/la responsabile tecnico/a è il/la Sig./ra _____________________________________________, che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.
		
ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara:
•	Che l’attività impiega lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico, che effettivamente trattino:
•	meno di 100 kg biancheria al giorno
•	più di 100 kg di biancheria al giorno, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue (*).

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente ai locali di attività, di aver rispettato:

•	i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d'uso
•	altro(*) ____________________________(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
•	di rispettare le norme sulla sicurezza sui luoghi di lavoro 
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*)

¨ SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche): 

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Nel caso in cui sia stata presentata in allegato solo la documentazione per l’autorizzazione generale, l’attività può essere avviata decorsi 45 giorni dalla presentazione della domanda (*).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma____________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

A)	 ATTIVITA’ DI TINTOLAVANDERIA

DOCUMENTAZIONE, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione 	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura 	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante
	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile tecnico (Allegato B) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di un/a responsabile tecnico diverso/a dal/la dichiarante	

¨ SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	SCIA prevenzione incendi 	Nel caso di impianti di produzione di calore alimentati a combustibile solido, liquido o gassoso 	
¨	SCIA per insegna di esercizio	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	
¨	Comunicazione al Sindaco per industria insalubre	Nel caso di tintolavanderie che rientrino nella classificazione delle industrie insalubri prevista nel D.M. del 05/09/1994.

L’attività può essere avviata dopo 15 giorni 	

¨ SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA 		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per insegna di esercizio 	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione generale o AUA (nel caso di più autorizzazioni) alle emissioni in atmosfera	Nel caso di impianti a ciclo chiuso per la pulizia a secco di tessuti e di pellami, escluse le pellicce, e delle pulitintolavanderie a ciclo chiuso 

Da applicarsi qualora le Regioni non abbiano adottato specifiche autorizzazioni generali	
¨	Documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue 	Nel caso di impiego di lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico e che effettivamente trattino oltre 100 kg di biancheria al giorno	
	Documentazione per la richiesta di autorizzazione in deroga (*)	Nel caso di attività ubicata in locali sotterranei o semisotterranei che non dia luogo a emissioni di agenti nocivi	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
¨	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	

B)	 ATTIVITA’ DI LAVANDERIA SELF-SERVICE A GETTONE

DOCUMENTAZIONE, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione 	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura 	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante

¨ SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	SCIA prevenzione incendi 	Nel caso di impianti di produzione di calore alimentati a combustibile solido, liquido o gassoso 	
¨	SCIA per insegna di esercizio	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

¨ SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA 		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per insegna di esercizio 	Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
¨	Documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue 	Nel caso di impiego di lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico e che effettivamente trattino oltre 100 kg di biancheria al giorno	
	Documentazione per la richiesta di autorizzazione in deroga (*)	Nel caso di attività ubicata in locali sotterranei o semisotterranei che non dia luogo a emissioni di agenti nocivi	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
¨	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	
ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il sottoscritto/a, in qualità di

SOCIO/A della 
|__| Società _____________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000). 

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL RESPONSABILE TECNICO

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

RESPONSABILE TECNICO/A della 
|__| Ditta individuale _______________________________in data _____________ 
|__| Società _____________________________________  in data _____________ 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché 

•	di essere in possesso di apposita idoneità professionale, comprovata dal possesso di almeno uno dei seguenti requisiti (art. 2, comma 2, della L. n. 84 del 2006 e specifiche disposizioni regionali di settore):

|__| frequenza di corsi di qualificazione tecnico-professionale della durata di almeno 450 ore complessive svolte nell’arco di un anno,
presso l’Istituto _______________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
oggetto corso ________________________________________________________________________ 
anno di conclusione ___________________________________________________________________ 

      |__| attestato di qualifica in materia attinente l’attività, conseguito secondo la legislazione vigente in materia di formazione professionale, integrato da un periodo di inserimento della durata di almeno un anno presso imprese del settore, da effettuare nell’arco di tre anni dal conseguimento dell’attestato,
presso l’Istituto _______________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
oggetto corso ________________________________________________________________________ 
anno di conclusione ___________________________________________________________________ 
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________ 
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _______________________________
n. R.E.A. _________________________ ,

      |__| diploma di maturità tecnica o professionale o di livello post-secondario superiore o universitario, in materie inerenti l’attività
presso l’Istituto _______________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
oggetto corso ________________________________________________________________________ 
anno di conclusione ___________________________________________________________________ 

      |__| periodo di inserimento6 presso imprese del settore, non inferiore a:
                  ¨ un anno, se preceduto dallo svolgimento di un rapporto di apprendistato della durata prevista dalla
                           contrattazione collettiva;
                  ¨ due anni in qualità di titolare, di socio partecipante al lavoro o di collaboratore familiare degli stessi;
                  ¨ tre anni, anche non consecutivi ma comunque nell’arco di cinque anni, nei casi di attività lavorativa
                           Subordinata,
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________ 
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
tipo di attività _________________________________________ dal ______________ al ________________
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _______________________________
n. R.E.A. _________________________ 

oppure: (per i soli cittadini che abbiano conseguito il titolo di studio o l’esperienza professionale in un paese dell’Unione europea diverso dall’Italia o in paese terzo)

      |__|  che il proprio titolo professionale è stato riconosciuto con provvedimento del Ministero dello sviluppo economico in data _____________________

e di svolgere prevalentemente e professionalmente la propria attività nella sede indicata.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di__________________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.