PREAVVISO-DENUNCIA SEMPLIFICATA PER INTERVENTI “PRIVI DI RILEVANZA” AI SENSI ART. 94-BIS C.1 LETT. C) D.P.R. 380/2001
(da allegare alla comunicazione o al titolo abilitativo edilizio)	
	
Allo Sportello Unico dell’Edilizia (S.U.E.) /
Sportello Unico per le Attività Produttive (S.U.A.P.)
del Comune / dell’Unione dei Comuni di
     
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Opera o intervento	
Descrizione:
     	
Comune:
     	
Località:	
     	CAP:	
     	
Indirizzo:	[Via/Piazza]
     	[n° civico]
     	

Soggetti	
1. Committente:
     	2. Costruttore/Appaltatore:
     	
Legale rappresentante(*):
     	Legale rappresentante(*):
     	
Codice Fiscale(*):
     	Codice Fiscale(*):
     	
Partita IVA(*):
     	Partita IVA(*):
     	
3. Progettista:
     	4. Direttore dei Lavori (quando prescritto):
     	
Codice Fiscale:
     	Codice Fiscale:
     	
Albo o ordine di iscrizione:
     	Albo o ordine di iscrizione:
     	
[Provincia]
     	[Numero]
     	[Provincia]
     	[Numero]
     	
(*) Il legale rappresentante e la Partita IVA sono da indicare in caso di società o enti. Per tali situazioni, il codice fiscale è relativo al legale rappresentante.

I sottoscritti Committente e Costruttore/Appaltatore, consapevoli delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità
DICHIARANO
•	di presentare il preavviso-denuncia semplificata per interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’art. 94-bis c. 1 lett. c) dello stesso D.P.R., secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria, sulla base della sottostante dichiarazione asseverata del Progettista;
•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla comunicazione o al titolo abilitativo edilizio.

Luogo e data
     	Firma leggibile del Committente
	
Luogo e data
     	Firma leggibile del Costruttore/Appaltatore

Il sottoscritto Direttore dei Lavori (quando prescritto), in qualità di tecnico, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	di aver preso visione del presente preavviso-denuncia semplificata per interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità, sulla base della sottostante dichiarazione asseverata del Progettista;
•	di impegnarsi, terminati i lavori del caso, a presentare allo S.U.E./S.U.A.P. la dichiarazione di regolare esecuzione ai sensi dell’art. 67 c. 8-ter del D.P.R. 380/2001;
•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla comunicazione o al titolo abilitativo edilizio.

Luogo e data
     	Firma leggibile del Direttore dei Lavori (quando prescritto)

Il sottoscritto Progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	che l’opera/intervento rientra tra gli interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’art. 94-bis c. 1 lett. c) del D.P.R. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria, per cui è applicabile il presente preavviso-denuncia semplificata;
•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla comunicazione o al titolo abilitativo edilizio.

Luogo e data
     	Firma leggibile del Progettista